Onkologie

Die Onkologie ist ein Teilgebiet der Medizin, das sich mit der Entstehung und Behandlung von Tumorleiden beschäftigt, im Volksmund auch als Krebs bezeichnet.

Mehr als ein Drittel aller Krebsneuerkrankungen der Frau sind dem frauenheilkundlichen Fachgebiet zuzuordnen.

Hier finden sich bösartige Veränderungen der Brust, der Eierstöcke und Eileiter, der Gebärmutter, der Scheide und des äußeren Genitale.

Mit knapp 25% ist der Brustkrebs die häufigste bösartige Neuerkrankung der Frau. Mit 5,1 % ist der Gebärmutter- und mit 5,0 % der Eierstockkrebs an 4. bzw. 6. Stelle hinsichtlich der Verteilungstatistik zu finden. Weitere epidemiologische Daten können auf der Website des Robert-Koch-Institutes eingesehen werden.

Die wichtigste Form der Vorbeugung besteht derzeit in der Reduktion der beeinflussbaren Risiken.

Die medikamentöse Vorbeugung bei Risikogruppen wird aktuell in klinischen Studien überprüft. Weitere Informationen auf der Website der GABG (German Adjuvant Breast Group).

Früherkennung von Krebs

Zur Früherkennung des Mammakarzinoms stehen verschiedene diagnostische Verfahren zur Verfügung:

In klinischer Anwendung:

Mammographie:
Die Röntgenuntersuchung beider Brüste in 2 Ebenen ist seit 2004 Bestandteil der Krebsvorsorge. Dies gilt für Frauen zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.

Insbesondere hinsichtlich der Darstellung von Mikroverkalkungen, die Vorstufen von Karzinomen sein können, ist die Mammographie dem Ultraschall überlegen. Bei Brüsten mit sehr hohem Bindegewebsanteil (oft bei jüngeren Frauen) besteht die Gefahr, dass Karzinome nicht dargestellt werden können, da Röntgenstrahlen nur begrenzt in der Lage sind, dichtes Bindegewebe zu durchdringen.

Sonographie (Ultraschall):
Standard der sonographischen Mammadiagnostik ist heute die Durchführung mit hoch auflösenden Schallköpfen (mind. 7500 besser 10 000 MHz). Beim Ultraschall handelt es sich um eine Methode, die nicht mit einer Strahlenbelastung einhergeht. Ein weiterer Vorteil im Vergleich zur Mammographie besteht in einer besseren Darstellbarkeit von Gewebeveränderungen bei jüngeren Frauen mit sehr bindegewebsreichen Mammae.

Der Brustultraschall ist zur weiteren Abklärung klinisch oder mammographisch verdächtiger Befunde indiziert. Unabhängig von einem mammographischen oder Tastbefund ist die Ultraschalluntersuchung kein Bestandteil der gesetzlichen Krebsvorsorge – sie ist aber aus oben genannten Erwägungen empfehlenswert.

Die Durchführung ultraschallkontrollierter Punktionen zur feingeweblichen Untersuchung auffälliger Brustbefunde ist mittlerweile Standard.

Die Methode kann in vielen Fällen eine Operation vermeiden oder ermöglicht die bessere Planung einer notwendigen Operation. In örtlicher Betäubung wird eine spezielle Punktionsnadel unter Ultraschallsicht vor dem abzuklärenden Befund positioniert.

Mit der Hochgeschwindigkeitstechnik werden dann meist mehrere Gewebezylinder zur feingeweblichen Abklärung gewonnen. Durch Ultraschall wird dabei die regelrechte Lage der Biopsienadel im Zielareal dokumentiert.

Die Durchführung ultraschallkontrollierter Punktionen der Brust gehört zum Leistungsspektrum meiner Praxis.

Sind die verdächtigen Bereiche nur in der Mammographie darstellbar wird heute die feingewebliche Abklärung mittels stereotaktischer mammotomegesteuerter Punktion angestrebt.

Dabei wird das Zielareal der Brust mittels zweier digitaler Mammographien im Winkel von 30° zueinander definiert. Die Patientin befindet sich hierbei in Bauchlage. Im Rahmen der Gewebeentnahme wird eine örtliche Betäubung vorgenommen. In Abhängigkeit des feingeweblichen Untersuchungsbefundes wird das weitere Vorgehen festgelegt.

Magnet-Resonanz-Mammographie (MRM oder KernspintomographieMRT):
Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, das durch die Anwendung von Magnetfeldern Bilder erzeugt. Es ist bei speziellen Fragestellungen angezeigt; insbesondere dann, wenn mittels Mammographie oder Ultraschall keine hinreichende Diagnostik erfolgen kann und der Verdacht auf eine bösartige Veränderung nicht sicher ausgeräumt werden kann.

Die Verfahren Power-Doppler-Sonographie, Szintigraphie und PET sind derzeit in klinischer Erprobung.

Selbstuntersuchung der Brust
Jede Frau sollte ab dem 25. Lebensjahr einmal im Monat optimalerweise 8-10 Tage nach Beginn der Regelblutung ihre Brust selbst untersuchen. So bietet sich die Möglichkeit der kontinuierlichen Verlaufskontrolle. Ergeben sich hierbei Auffälligkeiten, sollte unbedingt der Frauenarzt aufgesucht werden. Dann kann entschieden werden, ob weitere diagnostische Maßnahmen nötig sind.

Noch immer werden ca. 80% aller Karzinome durch die Patientin selbst getastet. Diesen Anteil gilt es durch konsequente Anwendung der Möglichkeiten der Früherkennung weiter zu senken, da dies die Chance ist, einen Tumor bereits vor seiner Tastbarkeit in einem möglichst frühen Studium zu entdecken.

Anleitung zur Selbstuntersuchung. Videoanleitung zur Selbstuntersuchung

Man unterscheidet in der Behandlung bösartiger Erkrankungen der Brust Maßnahmen, die sich auf das erkrankte Organ und die regionären Lymphabflußwege beziehen (lokale Therapien) von systemische Maßnahmen (die den ganzen Organismus betreffen).

Lokale Therapien

Operation von Brust und Achselhöhle
Die brusterhaltende Operation ist heute Standard und glücklicherweise in etwa 75-80% aller Primärerkrankungen möglich. Hierbei gilt es, onkologische (die Tumorerkrankung als solche betreffende) und ästhetische Gesichtspunkte in jeder Hinsicht zu berücksichtigen.

In optimalen Fällen (günstiges Verhältnis zwischen Tumorgröße und Brustgröße) kann die Brusterhaltung durch Entfernen des Tumors und nachfolgender Defektdeckung durch Einschwenken umgebenden gesunden Drüsengewebes (sog.intramammäre Verschiebeplastik) in die Tumorentnahmestelle realisiert werden. Bei großen Brüsten kommen Verkleinerungstechniken (Reduktionsplastik) zur Anwendung. Bei ungünstigem Verhältnis zwischen Tumor- und Brustgröße sind Schwenklappentechniken mit körpereigenem Gewebe z. B. vom Rücken (Latissimus-dorsi Plastik) möglich.

Sollte eine Entfernung der ganzen Brust unumgänglich sein, haben sich diverse wiederherstellende Operationsverfahren etabliert. Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe: man unterscheidet die TRAM-Lappenplastik (Gewebe vom Unterbauch) von der Latissimus-dorsi-Plastik (Gewebe vom Rücken); hier ist meist noch die Einlage eines Implantates notwendig.

Rekonstruktion mit Fremdmaterial durch die Verwendung von Implantaten.In diesen Fällen schließen die Wiederherstellung der Brustwarze durch operative Maßnahmen oder Tätowierung und ggf. eine formangleichende Operation der nicht erkrankten Brust die rekonstruktiven Maßnahmen ab.

Noch ist die Entfernung der Achselhöhlenlymphknoten fester Bestandteil der Standardbehandlung bei Brustkrebs. Mittlerweile ist allerdings die Technik der Wächterlymphknotenentfernung (Sentinel-node-biopsy) so weit entwickelt worden, dass die Einführung als klinische Standardmethode unmittelbar bevorsteht. Sie kann allerdings im Rahmen eines exakt definierten Durchführungs- und Nachbeobachtungsprotokolls auch jetzt schon in vielen Behandlungszentren angeboten werden.

Der Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten im Abflussgebiet des Tumorbettes. Er stellt sich nach Injektion einer Farblösung kombiniert mit schwach strahlendem Technetium in die Tumorumgebung dar. Nach Entnahme dieses Lymphknotens erfolgt noch während der Narkose die feingewebliche Aufarbeitung: nur beim Nachweis von Krebszellen innerhalb des Wächterlymphknotens muss die Lymphknotenentfernung nach aktuellem Standard (Etagen I + II) durchgeführt werden.

Strahlentherapie
Bei brusterhaltender Operation ist die Nachbestrahlung der Brust zwingend. Im Falle der Brustentfernung kann die Notwendigkeit der Nachbestrahlung der Brustkorbwand in folgenden Fällen bestehen:
Tumorgröße über 3 cm, Nachweis von Tumorherden in mehreren Quadranten der Brust, Befall von Lymph- oder Blutgefäßen (Lymph- oder Hämangiosis) der Mamma, Abstand zur Muskelfaszie des Brustmuskels weniger als 5 mm, Tumorbefall des Schnittrandes, Befall von mehr als 3 Lymphknoten der Achselhöhle.
(Sauer R, Schulz KD, Hellriegel KP (2001) Strahlenther Onkol 177:1-9)

Systemische Therapien
1. Adjuvante Therapie:

Sie wird angeraten, wenn ein statistisch erhöhtes Risiko besteht, dass noch nicht darstellbare Absiedelungen des Primärtumors vorhanden sein könnten. In diesem Fall kann die Prognose durch eine systemische Therapie deutlich verbessert werden.

2. Palliative Therapie:

Hier handelt es sich um eine fortgeschrittene Erkrankung mit dem Nachweis von Tochterzellen. Das Behandlungsziel besteht darin, das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen, eine Rückbildung einzuleiten und Krankheitssymptome zu beseitigen.

Formen der systemischen Therapie

Antihormonelle Therapie
Die Durchführung einer antihormonellen Therapie setzt das Vorhandensein von speziellen Strukturen – sog. Hormonrezeptoren – auf der Oberfläche der Tumorzellen voraus. Untersucht wird die Existenz von Östrogen- und Gestagenrezeptoren. Diese Tumoreigenschaft wird heute routinemäßig im Rahmen der feingeweblichen Aufarbeitung des Tumors untersucht. Ca. 60% der Brustkrebsfälle sind hormonrezeptorpositiv. Durch Gabe von Antihormonen können evtl. noch vorhandene Tumorzellen in ihrer Entwicklung hochwirksam bekämpft werden.

Die beiden wirksamsten Gruppen von Antihormonen sind Antiöstrogene (Tamoxifen) und Aromatasehemmer ( Anastrozol, Letrozol und Exemestan mit den jeweiligen Handelsnamen Arimidex®, Femara® und Aromasin®).

Bei der antihomonellen Therapie jüngerer Frauen mit vorhandenem Menstruationszyklus ist zusätzlich die Ausschaltung der körpereigenen Hormonproduktion erforderlich. Dies geschieht mit Substanzen, die den hormonellen Regelkreis im Zwischenhirn und der Hirnanhangsdrüse beeinflussen. Es handelt sich hierbei um Goserelin (Zoladex®) und Leuprorelin(Enantone -Gyn®).

Zusammenfassend kann folgende Aussage hinsichtlich der antihormonellen Therapie gemacht werden:
Bei Patientinnen mit hormonrezeptor-positivem Tumor ist die Hormontherapie entweder allein oder in Kombination mit einer Chemotherapie (ZEBRA-Studie Jonat et al.) fester Therapiebestandteil.

Chemotherapie
Die Durchführung einer Chemotherapie bedeutet die streng definierte Anwendung von Zellgiften am ganzen Körper. Die positive Wirkung beruht auf dem Prinzip, dass Zellen mit hoher Teilungsrate, so auch die Tumorzellen, der zellschädigenden Wirkung der Chemotherapeutika in viel größerem Maße ausgesetzt sind, als Zellen mit niedriger Teilungsfrequenz.

Sie wird in der Regel als Kombinationstherapie verschiedener Medikamente durchgeführt. Hoch wirksam sind Schemata mit Anthrazyklinen (z.B. FAC) und Taxanen (z.B. TAC). Aber auch das seit über 20 Jahren etablierte CMF-Schema hat in bestimmten Situationen seine Berechtigung nicht verloren.

Zusammenfassend können zur Zeit folgende Aussagen hinsichtlich der Wirksamkeit der Chemotherapie gemacht werden:
Bei Patientinnen mit vorhandener Monatsblutung und befallenen Lymphknoten reduziert die Kombinationschemotherapie das Rückfallrisiko um 36%, das Sterblichkeitsrisiko um 25%.

Nebenwirkungen der Therapien können in Form von Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Haarausfall, fieberhaften Infekten, Blasenbeschwerden, Muskel- und Nervenschmerzen, Schädigung der Mundschleimhaut und Blutarmut auftreten. Mittlerweile stehen allerdings eine Reihe sehr wirkungsvoller Medikamente zur Verfügung, die einen großen Teil dieser Nebenwirkungen beseitigen oder dämpfen können. In vielen Fällen werden sie bereits vorbeugend verabreicht und sind somit fester Bestandteil der meisten Kombinationstherapien.

Die Chemotherapie kann entweder vor (primär) oder nach der geplanten Operation (sekundär) durchgeführt werden. Der primäre Einsatz wird dann bevorzugt, wenn es sich um größere Tumore handelt, bei denen zunächst nicht brusterhaltend operiert werden könnte. In vielen Fällen verringert sich unter der Chemotherapie die Tumorgröße dergestalt, dass eine Brusterhaltung möglich wird. Ein weiterer Nutzen dieser Vorgehensweise liegt darin, dass die Wirksamkeit der Therapie unmittelbar überprüft werden kann; dies kann von erheblichem Vorteil sein: So kann bei erfolgloser Chemotherapie die Kombination der Chemotherapeutika rechtzeitig verändert und die Therapie somit optimiert werden.

Immuntherapie
Etwa 25% aller Tumore weisen den menschlichen epidermalen Wachstumsfaktor als Rezeptor (HER2-Rezeptor) auf ihrer Oberflächenstruktur auf. Über diesen Rezeptor vermittelt das Wachstumshormon eine die Zellteilung aktivierende Wirkung. Der relativ neu entwickelte Antikörper Trastuzumab (Herceptin®) kann diesen HER2-Rezeptor besetzen und so die Wirkung des Wachstumshormons auf die Tumorzelle blockieren.

Bislang ist die Anwendung von Trastuzumab außerhalb von klinischen Studien nur bei fortgeschrittener Erkrankung (palliativ) zulassen. Sie erfolgt entweder in Kombination mit Taxan (Taxol®) oder als Monotherapie sofern eine vorangegangene palliative Chemotherapie erfolglos war.

Prognosefaktoren
Hier werden etablierte Prognosefaktoren genannt, die eine Einschätzung der Erkrankung und ihres Verlaufs erleichtern:

Neben Tumorgröße, Lymphknotenstatus und Grading (Entartungsgrad als Faktor der Wachstumsgeschwindigkeit) sind der feingewebliche Typ, Befall von Lymph- oder Blutgefäßen sowie Ausprägung von Hormon- und HER2-Rezeptoren auf der Tumorzelloberfläche von Bedeutung.

Nachsorge
Im Rahmen der Tumornachsorge soll in erster Linie eine individuelle risikoadaptierte Betreuung der Patientin erfolgen. Vorhandene Leitlinien wurden von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie erstellt.

Die Nachsorge umfasst eine sorgfältige Erhebung der Krankengeschichte unter besonderer Beachtung von möglichen Nebenwirkungen durchgeführter Therapien (z. B. Bewegungsbeeinträchtigung im Schultergelenk, Lymphödem). Wesentlicher und wichtigster Bestandteil ist die exakte körperliche Untersuchung zur Früherkennung von neuen Erkrankungsherden. Psychologische Unterstützung bei Ängsten depressiven Verstimmungen sowie zur Aufarbeitung der Erkrankung ist ebenfalls fester Bestandteil. Die Tumornachsorge soll darüber hinaus einen Beitrag zur beruflichen und sozialen Wiedereingliederung leisten.

Mindestens einmal im Jahr sollte die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens erfolgen (Mammographie und/oder Mammasonographie). Weiterführende Untersuchungen wie Röntgenuntersuchung der Lunge, Ultraschalluntersuchung des Oberbauches und Skelettszinzigraphie dienen nur der Abklärung von vorhandenen Beschwerden und werden nicht routinemäßig eingesetzt.

Die Bestimmung der Tumormarker ist dann sinnvoll, wenn bereits bei Erstdiagnose ein erhöhter Wert zu finden war bzw. wenn der Verdacht auf das Voranschreiten der Erkrankung gegeben ist.

Die Nachsorge beginnt nach Abschluss der Erstbehandlung, spätestens jedoch 6 Monate nach feingeweblicher Diagnosestellung.

Die Krebsnachsorge sieht in den ersten 3 Jahren vierteljährliche Arztbesuche vor. Danach verlängern sich die Intervalle auf 6 Monate. Nach 10 Jahren finden die Untersuchungen wieder im Rahmen des üblichen Krebsvorsorgeprogrammes statt.

Informationen zu weiteren Krebserkrankungen des frauenheilkundlichen Fachgebietes werden aktuell vorbereitet.